Перед объективным исследованием дыхательной системы полезно вспомнить жалобы, которые могут предъявлять пациенты с заболеваниями органов дыхания. 

Объективное исследование дыхательной системы начинается с осмотра.

Осмотр грудной клетки проводится в 2 этапа:

♦  статический осмотр — оценка формы;

♦ динамический осмотр — оценка дыхательных движений (т.е. функции дыхательного аппарата).

Форма грудной клетки считается правильной, если она:

♦  пропорциональная,

♦  симметричная,

♦  не имеет деформаций,

♦  боковой размер преобладает над передне-задним,

♦  достаточно выражены надключичные ямки;

Форма правильной грудной клетки зависит от типа конституции.  Принадлежность к тому или иному типу определяется по углу между реберными дугами: >90° - астеническая, 90° - нормостеническая, >90° - гиперстеническая.

Патологические формы грудной клетки:

Эмфизематозная (син. бочкообразная) — увеличен переднезадний размер, горизонтальное расположение ребер, уменьшение межреберных промежутков, сглаженность и даже выбухание надключичных и подключичных ямок — при заболеваниях с увеличением остаточного объема вследствие бронхообструкции (бронхиальная астма, ХОБЛ и др.) или поражения эластического каркаса легких.

Паралитическая  - напоминает астеническую. Общая кахексия. Наблюдается при туберкулезе и других истощающих заболеваниях.

Рахитическая или килевидная (деформация грудины в виде киля). Является следствием перенесенного в детстве рахита.

Воронкообразная  - врожденная (деформация грудины в виде ворон­ки). Обусловлена наследственной аномалией скелета.

Ладьевидная - врожденная (деформация грудины в виде ладьи). Обусловлена наследственной аномалией скелета.

Кифосколиотическая - деформированная (комбинация кифоза и ско­лиоза в грудном отделе). Является следствием перенесенного в детстве туберкулеза или травмы позвоночника.

Примеры

Патологические формы грудной клетки могут иметь аномалии распространения звука и расположения органов. Это отразится на результатах определения голосового дрожания, перкуссии, аускультации.

После оценки строения дыхательного аппарата, исключают нарушения его функции. Для этого проводят динамический осмотр и определяют:

♦  тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный);

♦  симметричность участия в акте дыхания половин грудной клетки;

♦  частоту дыхательных движений в минуту (в норме 12-20);

♦  верифицирут патологические типы дыхания при их наличии:

• Куссмауля (глубокое, шумное, постоянное);

•  Чейна-Стокса (периоды нарастания и уменьшения глубины дыхания с последующей остановкой, после которой начинается новый цикл);

•  Грокко-Фругони (напоминает предыдущее, но без периодов апноэ);

•  Биота (несколько чередование серии одинаковых вдохов с периодами апноэ).

Почему появляются патологические типы дыхания?*

_____________________________________________

*Читайте на стр. 121-122 в учебнике Пропедевтика внутренних болезней или стр. 63 в пособии Основы семиотики заболеваний внутренних органов.

После осмотра выполняется пальпация грудной клетки.

NB! Прежде, чем выполнять пальпацию  (а затем перкуссию) оцените соответствие своего маникюра поставленным задачам. Ногти должны быть короткими. При наличии длинных ногтей выполнение пальпации и перкуссии невозможно. Вы никогда не пробовали писать ручкой с надетым колпачком?

Кроме того, длинные ногти травмируют пациентов, а также  являются надежным карманом для хранения секрета  кожных желез, слюны, слизи и других выделений пациентов. Подумайте, обязательно ли вам постоянно иметь при себе перечисленные предметы?

При помощи пальпации уточняют форму  (соотношение бокового и передне-заднего размеров), определяют болезненность, резистентность грудной клетки, голосовое дрожание,определяют симптомыШтенберга и Потенджера.

Форму, симметричность, резистентность вы оцените на занятии.

Голосовое дрожание  (вибрация грудной клетки, возникающая при произнесении звука «р») оценивается наложением ладоней последовательно в определенных зонах, представленных на схеме

определение голосового дрожания спереди

определение голосового дрожания сзади

Последовательность определения голосового дрожания:                                                      

Под ключицами                              справа    слева

Над ключицами                              справа    слева    

По линиям medioclavicularis:

                   II межреберье               справа    слева                      

                   III межреберье             справа    слева

                   IV межреберье             справа    слева                                                 

По линиям axillaris media:

                   V межреберье              справа    слева

                   VII межреберье           справа    слева

Над лопатками                              справа    слева

Между лопатками                         справа    слева

Под углами лопаток                     справа    слева

Диагностическое значение имеет диффузное ослабление, локальное ослабление, локальное усиление голосового дрожания.

Диффузное (над всеми полями) ослабление голосового дрожания возникаетт при повышении воздушности легких  - эмфиземе. При этом уменьшается плотность легочной ткани и звук проводится хуже. Второй причиной диффузного ослабления может быть массивная грудная стенка.

Локальное(на ограниченном участке)ослабление голосового дрожания отмечается:

- при нарушении проведения к этому участку грудной клетки звука от голосовой щели (нарушение проходимости приводящего бронха);

-  лри наличии препятствия распространению звука в плевральной полости (накопление жидкости - гидроторакс;, воздуха - пневмоторакс; образовании массивных скоплений соединительной ткани - фиброторакс).

Локальное усиление голосового дрожания наблюдается:

- при уплотнении в этом месте легочной ткани

- при возникновении резонанса вследствие образования полости в легком (абсцесс, каверна).

Уплотнение легочной ткани возникает при заполнении альвеол экссудатом (например, при пневмонии), транссудатом (например, при сердечной недостаточности с застоем в малом круге), при сдавлении легкого извне (компрессионный ателектаз, который может образоваться, например, над массивным гидротораксом).

Определение мышечныхсимптомов Штенберга и Потенджера.

Положительный симптом Штенберга - болезненность при надавливании на верхний край трапециевидной мышцы. Он свидетельствует о текущем патологическом процессе в соответствующем легком или плевре, не раскрывая, однако, его характер.

Положительный симптом Потенджера заключается в уменьшении объема мышцы и ее уплотнении. Он является признаком перенесенного ранее заболева­ния, во время которого благодаря нарушению трофической иннервации и дли­тельному спастическому сокращению произошла частичная дегенерация мышеч­ных волокон с замещением их соединительной тканью.

Следующим методом исследования являетсяперкуссия легких.Метод основан на оценке отражения и поглощения звука структурами разной плотности.

При нанесении перкуторных ударов  по специальной методике*  над разными структурами  получается звук разной громкости  и тембра. Выполнение перкуссии позволяет определять границы органов, их патологические изменения, а также появление патологических образований.

_____________________________________________

*О методике перкуссии читайте на стр.  50-53 в учебнике Пропедевтика внутренних болезней или стр. 80-84 в пособии  Основы семиотики заболеваний внутренних органов.

Различают 4 варианта звука (тона) образующегося при перкуссии:

Ясный легочный(пример можно получить при перкуссии у здорового человека в 3 межреберии по среднеключичной линии справа).

Тупой  или притупленный(пример можно получить при перкуссии большого массива мышц, например, бедра, отсюда еще один синоним - бедренный).

Тимпанический звук возникает надполостью (поперкутируйте над полым органом - желудком, например).

Коробочный звуквозникает при повышении воздушности легких - эмфиземе. Такой звук точно воспроизводится при перкуссии перовой подушки.

Перкуссия выполняется в определенной последовательности. Это позволяет избежать ошибок при оценке перкуторных тонов.

Вначале выполняется сравнительная перкуссия.

Сравнительная перкуссия спереди

сравнительная перкуссия сзади

Последовательность проведения сравнительной перкуссии легких

Под ключицами                                                        справа    слева

Над ключицами                                                         справа    слева

Непосредственная перкуссия по ключицам     справа    слева

По линиям medioclavicularis

                    Во II межреберьях                                 справа    слева

                    В III межреберьях                                  справа    слева

                    В IV межреберьях                                  справа    слева

По линиям axillaris media

                    В V межреберье                                      справа    слева

                    В VII межреберье                                   справа    слева

Над лопатками                                                            справа    слева

Между лопатками

                    У основания                                            справа    слева

                    У угла                                                       справа    слева

По линиям scapularis

                    В VII межреберье (угол лопатки)          справа    слева

Виды перкуторного звука и их диагностическое значение.
 

Пример записи результатов сравнительной перкуссии легких.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клегки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия позволяет оценить размеры легких и их изменение при дыхании.

Правила топографической перкуссии:

- перкуссия проводится от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему тупой звук, то есть от ясного к тупому;

- палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе;

- граница органа отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного в сторону органа, дающего ясный легочный звук.

Последовательность топографической перкуссии:

1. определение верхних границ легких (высоты стояния верхушек
легких спереди и сзади, а также их ширины - полей Кренига);

2. определение нижних границ легких;

3. определение подвижности нижнего края легких.

Нормальные границы легких):

Верхние границы легких

Нижние границы легких

Подвижность нижнего края легких

 Причины изменения границ легких

Аускультация легких завершает физикальное исследование дыхательной системы. Метод заключается в выслушивании звуков, образующихся при работе дыхательного аппарата. В настоящее время выслушивание осуществляется стето- или фонендоскопом, который усиливает воспринимаемый звук и позволяет определить примерное место его образования.

С помощью аускультации определяют тип дыхания, наличие побочных дыхательных шумов, бронхофонию, локализацию патологических изменений при их наличии.

Основные дыхательные шумы (виды, типы дыхания):

1. Везикулярное дыхание.  
2. Бронхиальное дыхание.
3. Жесткое дыхание.

Везикулярное (син. альвеолярное) дыхание - шум быстрого расправления и напряжения стенок альвеол поступлении в них воздуха во время вдоха.

Характеристика везикулярного дыхания:

1.    Напоминает звук «Ф».

2.   Слышен на протяжении всего вдоха и в начале выдоха.
Диагностическое значение везикулярного дыхания: здоровые легкие.

Бронхиальное (син. ларинго-трахеальное, патологическое бронхиальное) дыхание.

Характеристика бронхиального дыхания:

1. Ларинго-трахеальное дыхание, которое проводится на грудную клетку вне зон его нормальной локализации при условиях:

• если бронхи проходимы и вокруг них имеется уплотненная легоч­ная ткань;
•  если имеется крупная полость в легком, содержащая воздух и свя­занная с бронхом;
• если имеется компрессионный ателектаз. Напоминает звук «X».

Слышен на вдохе и на выдохе, выдох более резок. Диагностическое значение бронхиального дыхания: при патологических процессах в легких с его уплотнением.

Зоны нормальной локализации ларинго-трахеального дыхания(син. нормальное бронхиальное дыхание):

1. Над гортанью и у рукоятки грудины.
2. В области 7 шейного позвонка, где находится проекция гортани.
3. В области 3-4 грудных позвонков, где находится проекция бифур­кации трахеи.

Жесткое дыхание.

Характеристика жесткого дыхания:

■   одинаковая продолжительность вдоха и выдоха.

Диагностическое значение жесткого дыхания: выслушивается при бронхите, очаговой пневмонии, хроническом застое крови в легких.

Стридорозное (стенотическое) дыхание. Характеристики стридорозного дыхания:

1. Затруднен вдох и выдох.

2. Наблюдается при сужении дыхательных путей на уровне гортани, трахеи, крупных бронхов:

■     инородным телом;

■     увеличенным лимфоузлом;

■     отеком слизистой;

■     эндобронхиальной опухолью.

Дополнительные (син. побочные) дыхательные шумы:

1. Хрипы (сухие, влажные).
2. Крепитация.
3. Шум трения плевры.

1. Сухие хрипы - дополнительные дыхательные шумы, возникаю­щие в местах сужения бронхов, обусловленных отеком слизистых бронхов, местным накоплением вязкого бронхиального секрета, спазмом круговых мышц бронхов и выслушиваемые на вдохе и на выдохе.

Сухие жужжащие (син. басовые, низкие) хрипы, возникающие в крупных бронхах.

Сухие свистящие (син. дискантовые, высокие) хрипы, возни­кающие в мелких и мельчайших бронхах.

Диагностическое значение сухих хрипов:характерны для бронхита и бронхиальной астмы.

Влажные (син. пузырчатые) хрипы - дополнительные дыхатель­ные шумы, возникающие в бронхах при наличии в них жидкого бронхи­ального секрета, сопровождающиеся звуком лопания пузырьков при про­хождении через слой жидкого секрета воздуха и выслушиваемые на вдохе и на выдохе.

Мелкопузырчатые влажные хрипы, образующиеся в мелких бронхах.

Среднепузырчатые влажные хрипы, образующиеся в средних бронхах.

Крупнопузырчатые влажные хрипы, образующиеся в крупных бронхах.

Звонкие (син. звучные, консонирующие) влажные хрипы, образующиеся в бронхах при наличии уплотнения легочной ткани, полости в легком, связанной с бронхом и содержащей жидкий секрет.

Незвонкие (син. незвучные, неконсонирующие) влажные хрипы, образующиеся в бронхах при отсутствии резонаторов в легких, повышенной их воздушности и ослабленном везикулярном дыхании.

Диагностическое значение влажных хрипов:

1. Всегда патология легких.
2. Звонкие мелкопузырчатые, среднепузырчатые хрипы на ограни­ченном участке есть типичный признак пневмонии.
3. Незвонкие хрипы, единичные рассеянные, непостоянные - при­знак бронхита.

2.      Крепитация - дополнительный дыхательный шум, возникающий при разлипании альвеол при вхождении в них воздуха и наличия на их стенках вязкого секрета, напоминающий звук трения волос перед ухом,
выслушивающийся в середине и в конце вдоха.

Диагностическое значение крепитации:

Воспаление:

■     стадия гиперемии и стадия разрешения крупозной пневмонии;

■     альвеолит.

 Другие причины:

■    Транссудация плазмы в альвеолы при инфаркте и отеке легких.

■    Гиповентиляция легких, крепитация исчезает после нескольких
глубоких вдохов.

3.       Шум   трения   плевры  - дополнительный дыхательный шум,возникающий в результате изменения ее листков при воспалении, наложе­ нии фибрина, замены эндотелия соединительной тканью, характеризую­щийся появлением разного по интенсивности сухого, шуршащего, слыши­мого поверхностно под ухом звука на вдохе и на выдохе.

Диагностическое значение шума трения плевры:наблюдается при плеврите, плевропневмонии, инфаркте легкого, опухоли плевры и др.

Основные признакивидов дыхания, возможные их изменения ипричины

Причины ослабления дыхания над ограниченным участком груднойклетки.

1. Нарушение проведения возникающих в легких звуков (жидкость, газ в
   плевральной полости, массивные плевральные спайки, опухоль плевры).
2. Полная обтурация бронха с прекращением поступления воздуха в нижние
   отделы.

Бронхофония (БФ), диагностическое значение ее изменений.

Бронхофония - выслушивание шепотной речи на грудной клетке.

Методика ее определения аналогична оценке голосового дрожания, отлича­ясь использованием вместо пальпации выслушивания фонендоскопом. Для улуч­шения выявления усиления или ослабления проводимых звуков те же слова (три-четыре, тридцать три и др.) больной должен произносить тихо или шепотом. БФ дополняет голосовое дрожание.

1. БФ ослаблена с обеих сторон: шепотная речь неслышна или почти не­ слышна (признак эмфиземы легких).
2. БФ отсутствует или ослаблена на одной стороне (признак наличия жидко­сти или воздуха в плевральной полости, полного ателектаза).
3. БФ усилена, слова «три-четыре» через фонендоскоп легкого узнаваемы.
   Усиление БФ наблюдается над участком пневмонии, компрессионного ателектаза, над полостью в легком, содержащей воздух и связанной с бронхом.

Диагностика побочных дыхательных шумов.

Схема оценки результатов физикального обследования легких.

Страница находится в стадии разработки, приносим извинения в связи с возможными недочетами. Недостающую информацию можно восполнить по рекомендуемой литературе.